درد دندان با منشا غیردندانی

پر مطلب: درد دندانی با منشأ غیردندانی در خود عبارتش حاوی پارادوکس است؛ چرا که ما با درد دندانی مواجه هستیم که در اصل درد دندان نیست! اینکه چرا در ناحیه فک و صورت، درد‌ها ماهیت پیچیده‌ای دارند، خود مبحث مفصلی است. ولی تشخیص منشأ درد در ناحیه فک و صورت و حداقل افتراق درد دندانی از درد غیردندانی بر عهده دندان‌پزشکان است و بد نیست دندان‌پزشکان در این مورد اطلاعاتی کلی داشته باشند.

– همیشه اولین اقدامات تشخیصی ما در بیمارانی که با شکایت دندان درد مراجعه کرده‌اند- حتی وقتی تشخیص می‌دهیم که با توجه به شرح حال عامل ممکن است دندانی نباشد- یافتن عامل دندانی با تست دندان‌ها و معاینه است. مشکلات دندانی تشخیص داده می‌شوند اما شکایت اصلی بیمار ممکن است متفاوت از مشکلات دندانی مورد تشخیص ما باشد و هدف ما درجه اول رفع شکایت اصلی است و نه مشکلاتی که تشخیص می‌دهیم و مطمئن نیستیم که شکایت اصلی بیمار باشد. احترام به شکایت بیمار (که اغلب دندان درد است!) حتی اگر تشخیصمان منشأ غیر دندانی برای درد است در جلب اعتماد مراجعین و قرارگیری در روند درست تشخیص از اهمیت بالایی برخوردار است.

– بیشتر دردهای دندانی مشخصه بارز لوکال بودن را دارند؛ یعنی اگر حتی بیمار نتواند که دندان عامل درد را مشخص کند می‌تواند ناحیه محدودی را به عنوان محل درد مشخص کند. درحالی که دردهای غیردندانی اغلب لوکالیزه نیستند. این دید لوکالیزه نسبت به درد، نباید مانع نگاه جامع به منشأ احتمالی غیردندانی یا غیر از دندان مورد معاینه شود. بررسی دندان‌های مجاور و دندان‌های مقابل هم باید در معاینه مدنظر قرار گیرد.

– طبقه‌بندی دردهای غیردندانی متنوع است. گاهی یک نوع درد در دو طبقه‌بندی مجزا قرار می‌گیرند. برای دندان‌پزشکان اینکه از ترمینولوژی کدام طبقه بندی استفاده کنند فی‌نفسه اهمیت ندارد ولی مهم این است که کلیت شاخه‌های این درد‌ها را بدانند تا بتوانند در صورت لزوم بیمار را درست ارجاع دهند. مثلاً ماهیت دردهای سایکولوژیک از دردهای نوروپاتیک متفاوت است و بهتر است گروه اول به متخصص اعصاب و روان و گروه دوم به نورولوژیست ارجاع شوند. هر چند که همپوشانی تشخیصی و حتی درمانی بسیاری از این موارد غیرقابل انکار است.

– دردهای عضلانی صورت از جمله دردهای غیردندانی شایعی هستند که ممکن است با دندان درد اشتباه گرفته شوند. در این نوع درد‌ها (MFP)، شکایت بیمار از درد حین جویدن است که با لمس عضلات جونده درد تحریک می‌شود اما معمولاً دندان‌ها به دق حساس نیستند.

– دردهای با منشأ سینوس می‌توانند بسیار شبیه درد دندان باشند. درد حین دق و لمس، می‌تواند مشابه التهاب پری‌رادیکولار و حتی مشابه آبسه دندانی باشد. حتی در زمان‌هایی درد با منشأ سینوسی می‌تواند به صورت دندان‌درد ضرباندار احساس شود. تشخیص دردهای با منشأ سینوس از دندان‌درد با انجام تست‌های حیات پالپ و تجربه درمانگر با مواجهه قبلی این موارد ممکن است. مشاوره دردهایی که منشأ سینوسی برای آن‌ها تشخیص داده‌ایم با همکاران پزشک یا متخصص گوش، حلق و بینی (ENT) صورت می‌گیرد.

سینوسها

– میگرن بزرگ‌ترین مقلد دردهای دندانی است! میگرن در خانم‌ها شایع‌تر از آقایان است (تقریباً ۱۷ درصد در مقابل ۶درصد). اغلب درد یک‌طرفه متوسط تا شدید است و ممکن است ۴الی ۷۲ساعت طول بکشد که با فعالیت فیزیکی امکان تشدید دارد. مشخصه بارز میگرن سردرد است و‌ گاه با علایمی مانند تهوع، تحریک با نور یا صدا و… همراه است؛ اما گاهی میگرن‌های آتیپیک هم وجود دارند که می‌توانند به صورت دندان‌درد یا در ناحیه فکین و صورت بدون علامت دیگری بروز پیدا کنند که معضل تشخیصی مهمی محسوب می‌شوند. تشخیص و افتراق میگرن از درد با منشأ دندانی می‌تواند با اخذ تاریخچه درد و بررسی و معاینه داخل دهانی و رد مشکلات دندانی صورت گیرد که نیاز به تجربه بالای درمانگر در مواجهه با چنین دردهایی دارد.

– درد دندان با منشأ ایسکمی قلبی یکی از پیچیده‌ترین و دشوار‌ترین موارد تشخیصی درد دندان است. این نوع درد در طبقه‌بندی جز> دردهای ارجاعی (هتروپیک) بوده واغلب با فعالیت بدنی تشدید می‌شود (با استراحت یا مصرف نیتروگلیسیرین زیر زبانی بهبود می‌یابد). درد توأم با فشار است و در گردن، گوش، مندیبل و گلو هم می‌تواند احساس شود. اهمیت تشخیص این نوع درد از آنجایی که می‌تواند به قیمت جان بیمار حتی تمام شود بیش از بقیه موارد است.

– تری جمینال اتونومیک سفالژیاز (TACs) گروهی کلی از سردرد‌ها هستند که می‌توانند علائم دندان‌درد را تقلید کنند و در زیرمجموعه کلی دردهای دندانی با منشأ نوروواسکولار (همانند میگرن) طبقه بندی می‌شوند. تشخیص افتراقی تک‌تک این سردرد‌ها البته در حوزه کار دندان‌پزشکان و حتی اندودنتیست‌ها نیست. صرفاً تشخیص منشأ غیردندانی این روه از درد‌ها و ارجاع صحیح (به متخصص مغز و اعصاب) می‌تواند گامی بزرگ در جهت حل مشکلات بیمار باشد که رویکردی مشابه تشخیص افتراقی می‌گرن دارد.

– اصطلاح درد نوروپاتیک برای دردهایی به کار می‌رود که از ابنورمالیتی‌های با منشأ بافت‌های عصبی هستند و منشأ بافتی ندارند؛ بنابراین درد نوروپاتیک یک مشکلی واقعی است که منشأ آن در بافت عصبی است و درد غیرواقعی یا فانتوم یا سایکولوژیک نیست؛ پس بهتر است که در مواجهه با چنین دردهایی از اصطلاحاتی مانند درد عصبی (هرچند که واقعاً مربوط به عصب است) و «درد اعصاب» خودداری کنیم! چون چنین اصطلاحاتی در فرهنگ عامه، بیشتر به درد غیرواقعی یا درد با منشأ سایکولوژیک یا بد‌تر از آن تمارض دلالت دارد.

– معروف‌ترین و شایع‌ترین درد نوروپاتیک نورالژی‌ها هستند. نورالژی تری‌جمینال درد با توصیف درد الکتریکی اغلب با نقطه تحریک (Trigger Zone) و دردی بسیار شدید است به‌طوری که بیمار اظهار می‌کند که شدید‌ترین دردی است که تجربه کرده است. درد روی یک دندان و یا یک ناحیه است و در مواردی بیمار با اشاره خود پخش درد روی مسیر عصب را نشان می‌دهد.

عصب دهی تری ژمینال

– شایع‌ترین اشتباه دندان‌پزشکان در مواجهه با دردهای غیردندانی و علی الخصوص نوروپاتی‌هایی از نوع نورالژی، مداخله‌های دندان‌پزشکی بی‌نتیجه است! دندان‌ها، اندو و بعد حتی کشیده می‌شوند ولی درد کماکان پابرجاست! اگر به تشخیص دقیق نرسیدید و دردی را روی یونیت دندان‌پزشکی نتوانستید روی بیمار با تست صحیح مجددا ایجاد کنید، دست به مداخله درمانی نزنید.

– همیشه در نظر داشته باشید که مشکل بیمار می‌تواند متفاوت از مشکلی باشد که ما تشخیص می‌دهیم. به هر حال در کشور ما پوسیدگی دندانی یک بیماری شایع است و در دهان بیشتر ایرانی‌ها، دندان‌هایی که بتوان منشأ درد را به آن‌ها نسبت داد، می‌توانند وجود داشته باشند! مهم این است که تشخیص درست بدهیم؛ به این صورت که عامل دردی که بیمار از آن شکایت دارد‌‌ همان عاملی باشد که ما برای بیمار تشخیص داده‌ایم و برای آن طرح درمان در نظر گرفته‌ایم.

– دردهای سوماتوفرم یا دردهای سایکولوژیک به دردی اطلاق می‌شود که بیمار شکایت جسمی دارد (مثلاً درد دندان) ولی علت فیزیکی برای این درد وجود ندارد. برخلاف استفاده بیش از حد از این ترم، شیوع این درد بسیار نادر بوده و پیشنهاد می‌شود که دندان‌پزشکان تشخیص درد سایکولوژیک را تقریبا از لیست تشخیص‌های افتراقی خود خارج کنند! آنچه در برخی طبقه‌بندی‌های کلی درد آتیپیک (AO) نامیده می‌شود و در رده کلی درد دندانی غیرمعمول قرار می‌گیرد، به عنوان کلی «نوروپاتی» هم نام برده می‌شود. (مثلا طبقه بندی آکادمی بیماری‌های دهان امریکا) در عین حال درد دندانی که بعد از کشیده شدن دندان ادامه می‌یابد درد فانتوم (خیالی) نامیده می‌شود. این طبقه‌بندی‌ها چندان ارزش کلینیکی ندارند اما در استفاده از آن‌ها باید دقت کافی داشته باشیم تا باعث سوءتفاهم نشود و بیماران را نسبت به درمان بدبین نکند.

– نوروما (تروما به عصب آسیب دیده) و نوریت (التهاب عصب متعاقب آسیب یا عفونت و …)  در بسیاری از رفرنس‌ها جزء دردهای نوروپاتیک طبقه‌بندی شده‌اند و تشخیص آن‌ها اغلب با اخذ تاریخچه ممکن است.

– تمارض متفاوت از درد نوروپاتیک یا سوماتوفرم است. در درد با منشأ نوروپاتیک یا سایکولوژیک، واقعاً درد وجود دارد که منشأ اولی در سیستم عصبی محیطی یا مرکزی و منشأ دومی در سیستم عصبی مرکزی است. ولی در تمارض فرد با بازسازی علائم درد به‌طور خودآگاه و تعمدی نفعی می‌برد؛ بنابراین در تمامی موارد ذکرشده غیر از تمارض، وجود خود درد قطعی است و درمانگر همیشه باید با حسن نیت در جهت یافتن منشا درد تمامی تلاش خود را به کار برد.