ضایعات دهان و دندان

مجله اینترنتی پر مطلب: در این مقاله به طور خلاصه نکاتی در ارتباط با برخورد بالینی با ضایعات دهان را با هم مرور می‌کنیم:
ضایعات قرمز:
در برخورد با ضایعات قرمز، محل دقیق و الگوی انتشار و تعدد نواحی قرمز را باید در نظر گرفت.
در معاینه ضایعات قرمز رنگ، در صورتی که ضایعه به صورت توده‌ای مجزا باشد و دارای سطحی مخملی و اندکی برجسته بوده و در خط میانی زبان یا درست جلوی فورامن سکوم باشد، ضایعاتی مانند Median rhomboid glossitis، نئوپلاسم و سایر شرایط مطرح است. در صورتی که قرمزی فقط در ناحیه زبان باشد و پاپی‌های زبان از بین رفته باشند، آنمی، erythema migrans، لیکن پلان و دیگر ضایعات در تشخیص افتراقی قرار می‌گیرند. اگر قرمزی زبان بدون از بین رفتن پاپی‌های آن باشد، کاندیدیازیس حاد مطرح می‌شود.

در صورتی که ضایعه توده‌ای مجزا دارای سطحی مخملی یا برجسته نبوده و محدود به نواحی قرارگیری دنچر باشد، سطح آن از نظر وجود پتشی بررسی می‌شود؛ وجود پتشی بر ضایعاتی مانند پورپورا، دنچر استوماتیت، تروما، سوختگی دلالت دارد و عدم وجود آن‌ها ضایعاتی مانند کاندیدیازیس مزمن آتروفیک، ضایعات گرانولوماتوزیس دهانی صورتی، سارکوئیدوز، بیماری کرون، مایکوزیس یا تومور را در تشخیص افتراقی قرار می‌دهد.
در صورتی که ضایعه توده‌ای مجزا فاقد سطحی مخملی یا برجسته، محدود به نواحی قرارگیری دنچر نباشد، باید رنگ آن در فشار بررسی گردد؛ در صورتی که ضایعه بعد از فشردگی سفید گردید، منفرد یا متعدد بودن آن اهمیت پیدا می‌کند. ضایعات منفرد بر وجود همانژیوم، تلانژکتازی، اسکلرودرما یا سیروز اولیه صفراوی دلالت دارند.
در ضایعات متعدد سابقه خانوادگی داشتن چنین ضایعه‌ای (توده‌ای مجزا، فاقد سطح مخملی یا برجسته، در محل‌هایی که دنچر قرار نمی‌گیرد، سفید شونده در فشار و متعدد) اهمیت دارد. سابقه خانوادگی مثبت، تلانژکتازی هموراژیک ارثی را مطرح می‌کند و سابقه خانوادگی منفی در کنار وجود آتاکسی و اختلالات یادگیری در بیمار، بر آتاکسیا تلانژکتازیا دلالت دارد، اما اگر با آتاکسی و اختلالات یادگیری همراه نباشد، اسکلرودرما یا سیروز صفراوی اولیه مطرح است.
در صورتی که ضایعه قرمز رنگ تنها درگیر کننده ناحیه لثه باشد، ژنژویت پلاسماسلی و ژنژویت دسکواماتیو در تشخیص افتراقی قرار می‌گیرد. اما در صورتی که قرمزی در اکثر قسمت‌های مخاط دهان آشکار باشد باید تاریخچه سوختگی (caustics) دهانی، رادیوتراپی دهان یا کموتراپی بررسی گردد و در صورت مثبت بودن آن، موکوزیت عامل ایجاد قرمزی در مخاط دهان خواهد بود.
در صورت مثبت نبودن بدخیمی و درمان‌های مرتبط با آن، به ارزیابی دهان بیمار از نظر وجود خشکی دهان می‌پردازیم. علل خشکی دهان و کاندیدا می‌توانند عامل قرمزی مخاط دهان باشند. در عدم وجود خشکی دهان نیز، کاندیدیازیس، پلی سایتمی، آتروفی مخاطی، کمبود ویتامینB، لوپوس اریتماتوز سیستمیک در تشخیص افتراقی برای قرمزی مخاط دهان هستند.
در صورتی که ضایعه قرمز رنگ هیچ کدام از ویژگی‌های مذکور را نداشته باشد (توده‌ای مجزا نباشد، محدود به لثه یا زبان یا گسترده در مخاط دهان نباشد)، لیکن پلان یا سارکوم کاپوزی یا سایر بیماری‌ها مطرح خواهند شد.
در برجستگی‌های خفیف قرمز رنگ با سابقه مصرف تنباکو، با رد تمامی علل و عوامل بالا، اریتروپلاکیا در تشخیص افتراقی قرار خواهد گرفت.

ضایعات سفید:
در معاینه ضایعات سفید رنگ ابتدا سطح ضایعه را با کشیدن گاز روی آن ارزیابی می‌نماییم؛ در صورتی که ضایعه با کشیدن گاز پاک گردد یا جدا شود، کاندیدیازیس و متریا آلبا در تشخیص افتراقی قرار می‌گیرند. اگر پس از گاز کشیدن، سطح خون‌چکان باقی نماند، جسم سفید ماتریا آلبا نام دارد در غیر این صورت، کاندیدیازیس با غشای کاذب خواهد بود.
در ضایعاتی که با گاز کشیدن از مخاط برداشته نمی‌شوند، منتشر یا لوکالیزه بودن ضایعه اهمیت پیدا می‌کند. ضایعاتی که با کشیدن گاز روی آن‌ها پاک نمی‌شوند و به صورت لوکالیزه هستند، می‌توانند ضایعات اصطکاکی (سایشی)، لیکن‌پلان، سیفلیس، لکوپلاکیای مودار، دیس کراتوزو ایدیوپاتیک لکوپلاکیا باشند. در ضایعاتی که با گاز پاک نشده و منتشر هستند، وسعت ضایعه اهمیت پیدا می‌کند؛ به طوری که اگر پلاک مانند باشند، لیکن پلان، لکوپلاکیای مودار، خال اسفنجی سفید، کاندیدیازیس و لکوپلاکیا در تشخیص افتراقی قرار می‌گیرند.
ضایعات striated (مخطط) سفید رنگ منتشر که با گاز پاک نمی‌شوند شامل لیکن پلان (با خطوط ویکهام)، لکوپلاکیای مودار (با خطوط نردبانی موازی)، لوپوس اریتماتوز (الگوی لیکنویید) یا لکوادم (ادم و اسپونژیوزیس) می‌باشند. در صورتی که این ضایعات striated نباشند و حالت پاپولر داشته باشند، لیکن پلان، سرخک و یا سیفلیس در تشخیص افتراقی باید مد نظر قرار گیرند.

ضایعات پیگمانته:
در این ضایعات تعدد و انتشار، مکان درگیری، وجود یا عدم وجود برجستگی و ته رنگ اهمیت دارد.
در صورتی که ضایعات هیپرپیگمانته به صورت منتشر بروز کنند می‌توانند در اثر مصرف داروهایی مانند داروهای ضدمالاریا، ماینوسایکلین، یا در اثر مصرف سیگار و یا در اثر بیماری‌های نادرایجاد شوند.
از سویی دیگر چنین ضایعاتی می‌توانند در اثر پیگمانتاسیون‌های مرتبط با‌نژاد، بیماری آدیسون یا HIV ایجاد گردند.
در ضایعات هیپرپیگمانته غیر منتشر برجسته، هماتوم، آنژیوما، خال، ملانوما، ملانوآکانتوما و سارکوم کاپوزی در تشخیص افتراقی قرار می‌گیرند.
در صورتی که در چنین ضایعاتی برجستگی دیده نشود، آمالگام تاتو، هماتوم، آنژیوما، خال، ماکول ملانوتیک، ملانوما یا سندرم پوتز جگرز باید در فهرست تشخیص‌های افتراقی مد نظر باشند.

ضایعات زخمی:
در معاینه زخم‌های دهانی باید به تعدد، حاد یا مزمن بودن و راجعه بودن یا نبودن آن‌ها توجه شود. زمان ۲ تا ۴ هفته زمان مناسبی برای تقسیم ضایعات زخمی به دو دسته به حاد و مزمن است. به طوری که متعدد بودن زخم‌ها و بروز حاد آن‌ها تنها در یک دوره، امکان وجود HSV، RAS، PFAPA (periodic fever، aphthae، pharyngitis، adenitis)، سابقه تروما، سابقه مصرف داروهای خاص یا سابقه رادیوتراپی را مطرح می‌کند.

در معاینه زخم‌های متعددی که چند بار بروز کرده‌اند، سابقه مصرف داروهای خاص یا رادیوتراپی مطرح خواهد بود، در غیر این صورت، اگر علایم روده‌ای یا نتایج مثبت هماتولوژیک شکمی وجود داشته باشد، عامل زخم دهانی، هماتولوژیک، روده‌ای یا عفونی خواهد بود. در فقدان چنین علایمی، وجود تاول‌های نامنظم، عوامل درماتولوژیک، کولیت اولسراتیو یا سفلیس ثانویه، ایجاد کننده زخم‌های دهانی خواهند بود. در صورتی که زخم‌های متعدد با چندین دوره بروز، با دیگر ضایعات مخاطی یا پوستی همراه شوند، باید در تشخیص افتراقی، بیماری‌هایی مانند سندرم بهجت، سفلیس ثانویه، اختلالات پوستی یا سندرم sweet را در نظر داشت. در غیر این صورت، استوماتیت آفتی راجعه،، علل درماتولوژیک یا تروما مطرح می‌شود.

در معاینه زخم‌های منفرد، وجود تب تعیین کننده است. در صورتی که بیمار تب و لنفادنوپاتی داشته باشد، احتمال وجود عفونت‌ها، عفونت ویروسی، سفلیس یا توبرکلوزیس مطرح است. اگر تنها زخم منفرد و تب (بدون لنفادنوپاتی) در بیمار مشاهده شود، مصرف داروهایی خاص یا سابقه رادیوتراپی می‌تواند عامل ایجاد زخم در بیمار باشد، در غیر این صورت، باید به دنبال علایم روده‌ای یا نتایج هماتولوژیک شکمی بود و مطابق آنچه برای زخم‌های متعدد گفته شد، عمل کرد.
زخم‌های منفرد در بیماری که تب ندارد و طی ۲ تا ۳ هفته التیام می‌یابد، عواملی مانند تروما، عوامل شیمیایی، استوماتیت آفتی راجعه، سفلیس اولیه، دارو‌ها یا HIV را در تشخیص افتراقی مطرح می‌کند، اما چنانکه زخم طی ۲ تا ۳ هفته بهبود نیافت، عواملی مانند تروما، RAS، سندرم بهجت، دارو‌ها، واسکولیت، مایکوزیس، سفلیس، توبرکلوزیس، HIV، لشمانیازیس، سایر عفونت‌ها، عوامل هماتولوژیک، بیماری‌های پوستی یا معدی روده‌ای در تشخیص افتراقی مطرح می‌شوند.

در معاینه زخم حاد باید به محل آن توجه نمود، در صورتی که در یک محل وجود داشته باشد، احتمال سابقه تروما، سوختگی، RAS، آلرژی، HSV، HIV، کوکساکی ویروس، ANUG، مایکوزیس، سفلیس اولیه یا توبرکلوزیس مطرح می‌گردد، اما چنانکه در چند محل دیده شود، سابقه تروما، سوختگی، RAS، آلرژی، HSV، HIV، کوکساکی ویروس، ANUG، مایکوزیس، سفلیس ثانویه در تشخیص افتراقی قرار می‌گیرند.
در معاینه زخم‌های عود کننده، بازهم تب تعیین کننده است. باید به وجود بیماری سیستمیک در بیمار توجه نمود؛ چنانکه بیمار مبتلا به یک بیماری سیستمیک می‌باشد، سندرم بهجت یا نوتروپنی عامل زخم راجعه خواهند بود، در غیر این صورت، تب در بیمار، عامل تعیین کننده است، به طوری که وجود تب بر PFAPA دلالت دارد و عدم وجود آن بیماری RAS را مطرح می‌کند.

در معاینه زخم‌های منفرد مقاوم باید به محل آن توجه نمود، در صورتی که در یک محل وجود داشته باشد و مخاط اطراف نرمال باشد، عواملی چون نئوپلاسم بدخیم، دارو‌ها، زخم ائوزینوفیلیک، مایکوزیس عمیق، عوامل مایکوباکتریایی، ترپونما، سیالومتاپلازی نکروزان، آرتیفکت‌ها، RAS، HIV، سندرم بهجت یا هرپس ویروس مطرح می‌باشند. اگر مخاط اطراف نرمال نباشد، بیماری‌های پوستی، موکوزیت ناشی از کموتراپی یا رادیوتراپی مطرح می‌شود. چنانکه زخم در چند محل دیده شود، RAS، سندرم بهجت، HIV، اختلالات خونی، نارسایی سیستم ایمنی، دارو‌ها یا اختلالات معدی روده‌ای در تشخیص افتراقی مطرح می‌شوند.
در معاینه زخم‌های متعدد و مقاوم باید به محل آن توجه نمود، در صورتی که در یک محل دیده شود، RAS، سندرم بهجت، بیماری‌های پوستی، دارو‌ها، یا هرپس ویروس می‌توانند از عوامل ایجاد کننده آن باشند، در غیر این صورت RAS، اختلالات خونی، نارسایی سیستم ایمنی، بیماری‌های پوستی، کموتراپی، رادیوتراپی یا دارو‌ها در تشخیص افتراقی قرار می‌گیرند.

منبع: دکتر هاله ذکایی متخصص بیماری‌های دهان فک و صورت